Formulaire CERFA 14952*03 / DEMANDE DE PROCURATION Une erreur s’est produite lors de l’envoi de votre formulaire. Veuillez réessayer. Nom de naissance * Entrez votre nom de naissance ici. Ce champ est obligatoire Prénom * Entrez votre prénom ici. Ce champ est obligatoire Date de naissance * Entrez votre date de naissance sous le format JJ/MM/AAAA Ce champ est obligatoire Sexe * Sélectionnez votre genre tel qu’il est mentionné sur votre carte national d’identité Sélectionnez une option Homme Femme Ce champ est obligatoire Numéro national d’électeur * Le numéro national d’électeur contient jusqu’à 9 chiffres et est présent sur la carte électorale. Il peut également être retrouvé sur la page « Interroger sa situation électorale » sur le site internet service-public.fr Ce champ est obligatoire Numéro de téléphone * Entrez votre numéro de téléphone. This field is required. Email * Entrez votre adresse email. This field is required. Vous êtes inscrit sur la liste électorale de la commune de : * Indiquez votre ville de résidence. Ce champ est obligatoire Votre bureau de vote : * Indiquez ici le lieu où vous votez. Ce champ est obligatoire Soumettre Une erreur s’est produite lors de l’envoi de votre formulaire. Veuillez réessayer.
